第18回医療の質・安全学会学術大会にて、当施設(老健)の取組み「与薬者の判断による粉砕不適薬剤の粉砕を未然に回避するための多職種連携の取組み」をポスター発表したところ、ベストプラクティス賞特別賞を受賞しました！（https://jsqsh.jp/commendation2）
お薬をつぶして有害事象が生じる事例は後を絶ちません。粉砕指示がないため粒のまま飲んでいると思いきや、実は介護施設など現場でつぶしていることが報告されています。今回の取り組みでは、看護師は普段のお薬の飲ませ方を薬剤師に報告し、薬剤師はその飲ませ方に合わせた処方を医師に提案し、医師は提案を加味して処方するという対策を取りました。
服薬介助者がなぜ薬をつぶすかというと「大切なお薬をきちんと飲んでもらいたいから」「のどに詰まらせてしまったり、ペッと吐いてしまわないように」と、「内服できないかもしれない」というリスクを回避するために良かれで粉砕していることがわかりました。
患者さん想いの服薬介助者の方々が知らず知らずのうちにインシデントを起こしてしまうような状況は回避したいですよね。
薬剤師は、「粉砕指示がない＝正しく飲めている」と判断することは危険であり、「粉砕しているかもしれない」「ちゃんと飲めているかな？」と服薬現場や患者さんに想いを馳せることの重要性を改めて実感しました。
また、職種を超えて情報を共有しあうことでできた対策で、大変だなぁと思った時でもお互いに声を掛け合って進むことができ、多職種協働のすばらしさを感じています。
